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김의중 금융부장
주변에서 보험사로부터 보험금 지급이 보류됐다는 하소연을 심심찮게 듣는다. 의료쇼핑 탓도 있지만, 억울한 경우도 더러 있다. 이런 사람들에게 필자는 손해사정사 선임권을 활용하라고 조언한다. 물론 실손보험 가입자에게만 유용한 정보다. 현재 손해사정사를 선임할 수 있는 분야는 실손보험으로 한정돼 있어서다.
가장 흔한 분쟁은 도수치료다. 물리치료사가 인대나 근육을 교정해 체형을 바로잡거나 통증을 줄이는 치료 방식이다. 도수치료는 비급여 치료다보니 비용이 비싸다. 적게는 몇만원에서 수십만원까지 한다. 특히 꾸준히 받았을 때 효과를 보는 경우가 많다. 보험사가 가장 경계하는 치료인 이유다.
보험사에서는 도수치료를 그저 마사지 정도 취급하며 내부적으로 일정 횟수와 금액 가이드라인을 정하고 있다. 따라서 그 이상의 치료를 받았다면 보험사 전화를 받을 각오를 해야 한다. 보험사에선 손해사정사를 선임하겠다고 통보하고 의료자문 동의서에 사인을 하라고 요구한다. 동의하지 않으면 보험금이 거절될 수 있고, 동의하더라도 결과에 따라 보험금 지급을 거절할 수 있다며 사실상 협박성 발언도 늘어놓는다.
하지만 당황할 필요는 없다. 특별한 사유가 있거나 심각한 과잉진료가 아니라면 대부분 이 절차를 거친 뒤 보험금은 지급된다.
기본적으로 실손 보험금은 청구 후 3일 내 지급이 원칙이다. 이를 보험사가 어길 경우 금융감독원에 민원을 넣으면 의외로 쉽게 해결되는 경우도 많다.
이런 과정 속에서 손해사정사는 보험사와의 지속적인 관계 유지를 위해 보험사에 유리한 결과를 도출하려 애쓰는 게 보통이다. 손해사정사가 진행하는 의료자문을 두고 유령자문이라는 말이 괜히 나온 게 아니다.
그럼에도 일부 소비자는 손해사정사가 내 편이라고 착각할 수도 있다. 어떤 경우 도수치료 횟수를 늘려 받도록 보험사와 대신 합의까지 해주기 때문이다. 그러나 그것 또한 이들의 매뉴얼이다. 그 자체가 치료 자체에 문제가 없다는 방증이며, 도수치료 횟수를 제한하려는 보험사와 손해사정사 간 합작품 정도로 보면 된다.
법률에서 소비자가 손해사정사를 선임할 수 있는 권리를 부여한 건 이처럼 보험사에 절대적으로 유리한 상황에서 소비자의 권익을 찾아주기 위함이다. 그래서 선임 비용도 보험사가 지불한다. 애초부터 보험금 지급의 적정성을 따지자고 한 쪽이 비용을 내는 것이니 당연하다.
보험사에서는 의료자문 결과에 따라 소비자가 선임 비용을 낼 수도 있다고 또 한 번 겁을 주겠지만 무시해도 된다. 보험금 지급이 거절되는 일 자체가 ‘특별한’ 경우인 것처럼 선임 비용도 소비자가 낼 가능성은 거의 없다고 보면 된다.
손해사정사를 선임할 때는 큰 법인을 찾는 것은 중요치 않다. 오히려 대형업체들은 이런저런 보험사들과 관계를 하는 곳이 많으니 그럴 바엔 차라리 작은 업체나 개인 사업자가 괜찮은 선택일 수 있다. 이후 손해사정사에게 사정을 차분히 설명만 하면 된다.
기본적으로는 보험사가 과도한 의료자문을 자제하는 게 맞지만 소비자 역시 실손보험 하나로 지나친 요행을 바라지는 말자. 이런 욕심은 결국 보험료를 올리고 보장축소로 이어진다는 걸 잊어선 안된다. 보험사도, 소비자도, 병원도, 스스로 양심을 지킬 때 분쟁 없는 보험생태계가 지속될 수 있다.
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