의료기관에서 발생한 병원비나 약값을 보상해주는 의료실비보험은 이미 국민 4명 중에 3명 이상이 가입하고 있을 정도로 많은 가입자를 보유하고 있다. 그러나 높은 가입비율에도 불구하고 보장내용을 잘 알지 못해 뜻하지 않게 보험금을 청구하다가 보상이 되지 않는 것을 알게 되곤 한다. 보험약관을 전문가 수준으로 알고 있기는 어렵지만 주요 내용은 알아두는 것이 도움이 된다.
실손 의료보험은 실제 지출한 의료비를 손해로 인정하여 보험금을 지급하는 실손 보상 방식이라서 여러 개로 가입해도 중복해서 보상하지 않는다. 따라서 개인보험이나 단체보험에 실손 담보가 있다면 그만큼 비례하여 보상한다. 혹시라도 중복 가입에 대한 정확한 안내를 받지 못하고 가입하였다면 보험사에 요청하여 납입했던 보험료를 돌려받을 수도 있다.
질병이나 사고의 종류를 따지지 않는다는 점에서 보장 범위가 넓은 편이지만 보상하지 않는 손해도 약관에 기재되어있다. 습관성 유산이나 불임, 인공수정 등은 보상하지 않으며 임신, 출산, 산욕과 관련해서도 보상하지 않는다. 선천성 질환 중에는 뇌에 관련된 기형 질환은 보상하지 않고, 요 실금과 같은 비뇨기 계통의 장애와 비만도 보상하지 않는다.
병원에 따라 급여 부분의 본인부담금만 보장을 하는 경우가 있는데 치과 치료나 한방 치료에서 발생한 치료비와 직장 또는 항문질환 치료는 국민건강보험이 적용되지 않는 항목의 진료비는 보상하지 않는다. 특히 치과는 급여 혜택이 없는 치료 항목이 많기 때문에 치아 특약 담보나 치아보험을 추가로 가입하여 보장을 보완하는 것도 좋은 방법이다.
자동차보험이나 산재보험에서 처리 받은 진료비나 해외 의료기관에서 발생한 의료비도 보상하지 않는다. 단 해외에서 다치거나 발생한 질병을 국내에 들어와서 치료하면 보상을 받을 수 있다. 올해부터는 3개월 이상 해외에 체류하게 되면 실손 보험료의 납입을 일시 중지하거나 돌려받을 수 있는 제도도 신설되었다 또한 그간 보장하지 않던 기억상실, 편집증, 우울증, 공황장애, 외상 후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 대체로 증상이 명확해서 치료 목적을 확인할 수 있는 정신 질환을 보장하는 것으로 바뀌었다.
가입자가 임의로 하는 종합검진은 보상이 되지 않지만 의사의 소견상 검사가 필요하다고 판단되는 경우는 검사 결과와 상관없이 보상이 가능하다. 미모 개선을 목적으로 한 성형 수술이나 여드름, 사마귀, 점, 노화 탈모, 예방 접종, 영양제, 호르몬 투여, 보신용 투약 등이나 안경, 의치, 보청기, 목발, 보조기구 등의 진료재료 구입과 대체 비용은 보상하지 않는다.
가입 가능한 연령은 배속의 태아부터 80세까지이며 실손 담보만 가입하는 단독형태와 다른 다양한 담보와 같이 가입하는 특약형태로 나뉜다. 1년을 단위로 갱신하고 있는데 해당 기간 동안 보험금 청구를 하지 않았다면 보험료를 할인해주는 보험사도 있다. 청구 금액 작은 소액이라면 보험금 청구를 자주하는 것보다 무사고 할인 혜택이 클 수도 있다는 점도 참고하자.
보험사마다 나이, 성별, 직업, 예정이율과 손해에 따라서 보험료가 다르게 산출되기 때문에 의료실비보험 전문사이트(
http://silbi-moa.co4.kr)에서 비교해보고 가입하는 것이 유리하다. 특히 65세 이상의 고령자와 과거에 치료받은 질환이 있다거나 고혈압, 당뇨 등 지병이 있는 경우 가입 조건이 가장 좋은 회사를 찾는 것이 중요하다. 시기에 따라 계속 변경 되는 인수 기준을 제공받을 수 있는 것도 전문사이트의 장점이다.
박민호 기자 dducksoi@etomato.com
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